Лактазная недостаточность лечение, происхождение и пути коррекции

laktazПроблема лактазной недостаточности (ЛН) и непереносимости лактозы (как клинического проявления ЛН) стара как мир в самом прямом смысле этого выражения. Непереносимость лактозы была впервые описана Гиппократом, примерно 400 лет до н.э., однако понимание механизмов ее развития пришло лишь в середине XX века. ЛН связана со снижением активности фермента лактазы щеточной каймы энтероцитов тонкой кишки, расщепляющего молочный сахар лактозу.

Традиционно ЛН подразделяют на врожденную, проявляющуюся с рождения и обусловленную мутацией в гене LCT на 21-й хромосоме, первичную (ЛН взрослого типа), связанную с генетически детерминированным снижением активности лактазы после прекращения молочного вскармливания, вторичную, связанную с повреждением энтероцитов при заболеваниях кишечника, и транзиторную ЛН недоношенных и незрелых к моменту рождения детей. Наибольшее значение, безусловно, имеет непереносимость лактозы у детей первых месяцев жизни, для которых женское молоко или молочные смеси являются единственными возможными продуктами питания. В то же время самым распространенным и в наибольшей степени привлекающим к себе внимание вариантом является лактазная недостаточность первичная.

Человечество на протяжении тысячелетий употребляет в пищу молоко и молочные продукты, что привело к формированию мощной индустрии молочного производства. В мире продукция коровьего молока преобладает над продукцией молока других жвачных животных, составляя примерно 85%, на втором месте — молоко буйволицы — около 11%, а козье и овечье молоко составляют 2,4% и 1,4% соответственно. Доля производства коровьего молока меньше в южных регионах, по сравнению с северными, и 80% мировой продукции козьего молока производится в тропической полосе. При этом в последние годы производство коровьего молока в развитых странах снижается, но повышается в странах развивающихся. Особенно обращает на себя внимание большой вклад в производство коровьего молока Индии, страной, в которой значительная часть населения имеет лактазную недостаточность взрослого типа (табл. 1).

Таблица 1

Объемы производства различных видов молока в мире

Виды Овечье Козье Коровье Верблюжье Буйволицы Молоко, всего
Страны Объем, тыс. т Доля,% Объем, тыс. т Доля, % Объем, тыс. т Доля, % Объем, тыс. т Доля, % Объем, тыс. т

Доля,

%

Объем, тыс. т Доля, %
Развитые 327 0,9 2516 0,8 320886 98,1 0 0,0 228 0,1 327000 100
Развивающиеся 309 1,8 10623 3,4 221174 71,6 1292 0,4 69983 22,6 309000 100
Весь мир 8641 1,4 13144 2,1 542069 85,4 1292 0,2 70211 11,1 635000 100


Важность потребления молока в первую очередь определяется тем, что молоко является важным и доступным источником кальция. Из приведенной ниже диаграммы видно, что большая часть потребляемого кальция имеет животное происхождение. При этом в странах с низким потреблением молока отмечается и низкое потребление кальция. В связи с этим коррекция лактазной недостаточности является необходимым фактором обеспечения здоровья, а при исключении молока и молочных продуктов из питания ребенка и взрослого необходимо компенсировать возникающий при этом дефицит кальция. Лицам, ограничивающим по тем или иным причинам употребление молока и молочных продуктов, следует компенсировать возникающий дефицит кальция из других источников, причем решить эту проблему без назначения препаратов вряд ли возможно (рис.).

 Рис. Потребление кальция в различных странах мира. Показана доля кальция животного происхождения

Рис. Потребление кальция в различных странах мира.

Показана доля кальция животного происхождения

Интересны также данные о возможном превентивном эффекте молочных продуктов в отношения ряда онкологических заболеваний, в частности рака толстой кишки, молочной железы, желудка, а также в отношении воспалительных заболеваний кишечника, ожирения и сахарного диабета 2-го типа, однако эта тема требует дальнейшего углубленного изучения.

История возникновения лактазной недостаточности

Непереносимость лактозы, снижение активности лактазы после прекращения молочного вскармливания являются нормальным состоянием для всех млекопитающих, и только некоторые представители Homo sapiens сохранили эту способность на протяжении последующей жизни.
Впервые человек стал использовать в своей хозяйственной деятельности жвачных животных в Месопотамии между 11-м и 9-м тысячелетиями до н.э. Это были коровы (Bosprimigenius taurus), козы (Capra aegagrus hircus) и овцы (Ovis orientalis aries). В то же время буйволы (Bubalus bubalis) стали домашними животными в Индии и Китае 5000—7000 лет до н.э., а яки (Bos grunniens) — в Тибете примерно 4500 лет до н.э. Домашние жвачные животные уже в те годы использовались не только как источник мяса, но также молока и шерсти. Археологические исследования обнаружили желудки этих животных, в которых хранили молоко, перерабатывающееся в них в сыр под воздействием остаточного количества ренина, желудочного фермента. Сыр получали из молока по крайней мере 6500 лет до н.э. Шумерские клинописные источники периода Третьей династии Ура (примерно 2000 лет до н.э.) указывают на употребление сыра, в тот же период сыр производили в Египте и на Крите. В Древнем Риме сыр был обыденным продуктом питания. Изначально в генотипе человека (как и всех млекопитающих) было заложено снижение активности лактазы после завершения периода грудного вскармливания. Генетические исследования показали, что мутации, ассоциированные с переносимостью лактозы, появились примерно 10000 лет до н.э., параллельно с одомашниванием жвачных животных. Так называемая «культурно-историческая гипотеза» предполагает, что сохраняющаяся высокая активность лактазы у жителей Северной Европы сформировалась в результате процесса отбора, позволяющего популяции полагаться на молоко млекопитающих в качестве важного компонента рациона, особенно в неурожайные годы. Противоположная по своему характеру гипотеза определяет обратные причинно-следственные взаимоотношения, предполагая, что широкое употребление молока привело к закреплению переносимости лактозы в популяции, однако данная гипотеза по данным археологических исследований представляется менее вероятной.
Помимо источника энергии и воды, употребление молока давало человеку эффективный источник кальция, обеспечивая более высокую костную плотность и профилактику рахита. В большей степени это было актуально для северных регионов (в частности, Северной Европы) в условиях низкой инсоляции и более высокой потребности в кальции при дефиците витамина D. Соответственно, и более высокая частота переносимости лактозы наблюдается в северных регионах Европы, а непереносимости — в южных. Интересно, что переносимость лактозы ассоциируется с устойчивостью к малярии, феноменом, изученным в первую очередь на примере народности Фулани (Африка), однако механизмы этой взаимосвязи остаются неустановленными.
Ген LCT, кодирующий лактазу и определяющий расщепление и, следовательно, переносимость лактозы, имеет длину в 49,3 kb, расположен на длинном плече (q) хромосомы 2 в позиции 21 и содержит 17 экзонов (NCBI Reference Sequence NG_008104.1). Для первичной ЛН описан генетический полиморфизм, затрагивающий репликативный фактор MCM6, один из высококонсервативных белков группы MCM, необходимых для инициации репликации в эукариотических клетках (в первую очередь полиморфизм LCT-13910C.T в интроне 13 и LCT-22018G.A в интроне 9 гена MCM6). Генотипы LCT-13910CT и LCT-13910TT ассоциированы с переносимостью лактозы и, присутствуя в одной аллели в гетерозиготном состоянии, обладают доминантным эффектом, обеспечивая расщепление лактозы, в то время как генотип LCT-13910CC при отсутствии аллели LCT-13910T приводит к лактозной мальабсорбции. Между генотипами LCT-13910C.T и LCT-22018G.A отмечается параллелизм. У лиц с генотипом LCT-13910CC наблюдается вариант LCT-22018GG, тогда как у лиц с LCT-13910CT часто имеет место LCT-22018GA, причем LCT-13910TT ассоциируется с LCT-22018AA, за исключением небольшого числа наблюдений в Финляндии, Китае и у бразильцев японского происхождения. Указанные генотипы лактозной мальабсорбции широко распространены в Европе, в то время как в других регионах мира присутствуют иные аллели переносимости/непереносимости лактозы.

Распространенность лактазной недостаточности

В Европе распространенность первичной лактазная недостаточность варьирует от 2% в Скандинавии до 70% в некоторых регионах Италии. Распространенность ее в белой популяции США составляет 20%, в Азии она приближается к 100%. Распространенность ЛН у взрослых в Швеции, Дании составляет около 3%, Финляндии, Швейцарии — 16%, Англии — 20—30%, Франции — 42%, странах Юго-Восточной Азии, среди афроамериканцев США — 80—100%, Европейской части России — 16—18%. Однако коррекция требуется далеко не всем лицам с ЛН.
В лечении нуждаются лишь те пациенты с ЛН, у которых имеют место клинические ее проявления. Отклонение от нормы результатов диагностических методов, не сопровождающееся соответствующими симптомами, также не является основанием для проведения терапии.

Лечение лактазной недостаточности

При врожденной и первичной ЛН в основе лечения пациента лежит снижение количества лактозы в питании вплоть до полного ее исключения. Параллельно с этим проводится терапия, направленная на коррекцию дисбактериоза кишечника и другое симптоматическое лечение.

При вторичной ЛН основное внимание должно быть уделено лечению основного заболевания, а снижение количества лактозы в диете является временным мероприятием, которое проводится до восстановления слизистой оболочки тонкой кишки.
Снижение количества лактозы в питании может быть достигнуто путем исключения из питания содержащих лактозу продуктов, в первую очередь цельного молока.
Этот способ вполне приемлем для взрослых и детей старшего возраста с ЛН взрослого типа и при вторичной лактазной недостаточности. При этом часто допускается употребление кисломолочных продуктов, масла, твердых сыров. Следует учитывать возможное снижение потребления кальция при безмолочной диете.
В грудном возрасте, если ребенок находится на естественном вскармливании, оптимальным подходом является использование препаратов лактазы, которые смешиваются со сцеженным грудным молоком и расщепляют лактозу, не влияя на остальные его свойства. Продуцентами лактазы для производства соответствующих препаратов и биологически активных добавок (а в большинстве случаев средства, содержащие лактазу, зарегистрированы как БАДы) являются дрожжи, чаще всего Kluyveromyces fragilis, Kluyveromyces lactis или плесени Aspergillus niger и Aspergillus oryzae.
Детей, находящихся на искусственном вскармливании, следует перевести на полное или частичное питание низколактозными (безлактозными) заменителями грудного молока, подобрав питание с максимальным количеством лактозы, которое не вызывает появления клинической симптоматики и повышения содержания углеводов в кале.
Диета дополняется симптоматической терапией, которая зависит от состояния ребенка и выраженности вторичных нарушений. В случае развития эксикоза требуется терапия, направленная на коррекцию водно-электролитного баланса. Также развитие дисбиоза кишечника может определить показания к назначению пробиотиков.
В дальнейшем после купирования симптомов у детей с ЛН необходимо контролировать содержание углеводов в кале в динамике и при возобновлении симптомов снизить количество лактозы.
У детей на естественном вскармливании при отсутствии препаратов лактазы применяют аналогичную тактику.
Блюда прикорма (каши, овощные пюре) детям первого года жизни с лактазной недостаточностью, естественно, не должны содержать лактозу. Календарь введения прикорма при этом не отличается от такового для детей без ЛН.
У детей старше одного года и взрослых с лактазной недостаточностью из питания исключаются продукты, содержащие лактозу (табл. 2). Целесообразна замена молока и молочных продуктов специализированными низколактозными молочными продуктами: низколактозным молоком, сливками, сметаной и т. п. в количествах, определяемых возрастными потребностями. Кисломолочные продукты (кефир, йогурт) эти больные обычно переносят хорошо.

Таблица 2

Содержание лактозы в различных молочных продуктах

Продукт Содержание лактозы, %
Молоко
Женское 6,6-7,0
Коровье 3,6
Козье 4,5
Овечье 4,8
Кобылье 6,4
Ослицы 6,2
Сливки 2,2
Кисломолочные продукты
Простокваша 4,1
Кефир* 3,8-4,1
Йогурт* 3,5-4,7
Ацидофилин 3,8
Кумыс 5,0
Сметана* 2,7-3,2
Творог* 1,8-2,8
Сыры
Бри/Камамбер Следы
Чеддер 0,1
Голубой датский Следы
Стилтон 0,1
Эдам/Гауда Следы
Фета 1,4
Козий 0,9
Моцарелла Следы
Пармезан 0,9
Плавленый 5,0
Брынза 2,9
Масло
Традиционного состава 0,81
Крестьянское 1,35
Бутербродное 1,89
Другие молочные продукты
Молочный коктейль 4,5
Мороженое молочное 5,2
Рисовый пудинг 3,9
Заварной крем из цельного молока 5,2
Шоколадный мусс 3,8

Примечание. * Показатель зависитот жирности продукта;

** показатель зависит от сорта.

Проблема умеренно выраженной лактазной недостаточности может быть решена потреблением кисломолочных продуктов с низким содержанием лактозы, за счет высвобождения в-галактозидазы в желудочно- кишечный тракт живыми пробиотическими бактериями, способными выжить в ЖКТ. Уникальным в этом отношении среди других кисломолочных продуктов является йогурт подобно пахте или сладкому ацидофилину. Они хорошо переносятся людьми с лактазной недостаточностью и способствуют расщеплению лактозы благодаря бактериям Lactobacillus bulgaricus и Streptococcus thermophilus, освобождающим в-галактозидазу в кишечнике. Назначение пробиотиков улучшает ферментативную активность микроорганизмов кишечника, повышает переваривание лактозы, редуцирует симптомы лактазной недостаточности, замедляя транзит содержимого по пищеварительному тракту. Пастеризация кисломолочных продуктов снижает количество живых бактерий. Клиническое исследование по приему капсул, содержащих Bifidobacterium longum и йогурта, обогащенного Bifidobacterium animalis доказало эффективность в отношении облегчения симптомов непереносимости лактозы. Подобное исследование у детей (возраст с 5 до 16 лет) показало, что потребление молока с Lactobacillus acidophilus или йогурта, содержащего Lactobacillus lactis и Streptococcus thermophilus уменьшает симптомы лактазной недостаточности, по сравнению с группой детей, употреблявших необогащенное молоко. Известно, что методом сбраживания лактозы молочнокислыми микроорганизмами, можно максимально утилизировать до 20% лактозы (до 4% остаточной лактозы), что с точки зрения лактазной недостаточности является малоэффективным. Была изучена возможность получения низколактозных кисломолочных продуктов с использованием ферментного препарата β- галактозидазы, полученного из дрожжей Kluveromyces lactis. Исследовали скорость ферментации, молока гидролизованного в-галактозидазой, как до внесения закваски, так и одновременно с ее внесением. В одном случае закваску вносили в предварительно гидролизованное молоко (процесс ферментации был совмещен с процессом резервирования, в другом — закваску вносили непосредственно с ферментом в-галактозидазой (0,2%, концентрация 2000 НЕЛ/г). Сокращение процесса сквашивания и повышение влагоудерживающей способности в образцах с одновременным внесением фермента и закваски можно объяснить тем, что продукты ферментативного катализа активизируют заквасочную микрофлору. Содержание остаточной лактозы в контрольных образцах (без фермента) составляло 4,0—3,8%; в опытных образцах с предварительным гидролизом лактозы 1,2—1,0%; в образцах с одновременным внесением фермента и закваски — 1,0—0,8% [34, 37].
Следует отметить, что лактоза в последние десятилетия стала широко применяться в пищевой индустрии и фармакологической промышленности. Она используется как подсластитель и как вспенивающий агент, придает продуктам приятный вкус и формирует привлекательную текстуру при производстве хлебобулочных изделий, напитков (как безалкогольных, так и алкогольных, в частности, пива), мясных продуктов (например, при изготовлении бургеров) и др. Важно, что лактоза не ферментируется грибами, и это позволяет избежать избыточной продукции углекислого газа и спиртов. Лактоза может присутствовать в обработанном мясе (сосиски, паштеты и др.), маргарине, хлебе, картофельных чипсах, соусах, плавленых сырах, белковых добавках, пиве. В фармакологической промышленности лактоза широко используется в качестве наполнителя в составе лекарственных препаратов. В связи с этим объемы промышленного производства лактозы растут год от года. Соответственно, список содержащих лактозу немолочных продуктов также расширяется.
Длительность терапии определяется характером заболевания. При врожденной ЛН низколактозная диета назначается пожизненно. При транзиторной ЛН недоношенных многие дети в течение нескольких месяцев постепенно восстанавливают способность переносить лактозу (хотя это не исключает развитие первичной ЛН). Отмена диеты проводится под индивидуальным контролем переносимости лактозы.
При вторичной гиполактазии симптомы ЛН являются транзиторными. Пациентам проводится лечение основного заболевания; наряду с этим назначается низколактозная диета в соответствии с изложенными выше принципами. При восстановлении нормальной структуры и функции слизистой оболочки тонкой кишки активность лактазы восстанавливается. Поэтому при разрешении (ремиссии) основного заболевания через 1—3 месяца диету можно постепенно расширять, хотя и здесь необходим строго индивидуальный подход.
С учетом развивающегося при клинически манифестной лактазной недостаточности дисбиоза кишечника целесообразно в этой ситуации назначение пробиотиков. Они могут быть назначены как самостоятельные препараты, однако некоторые производители вводят их в состав смесей для искусственного вскармливания.
Максилак® и Максилак Бэби в своем составе не содержит казеина (молочного белка) и лактозы (молочного сахара), они гипоаллергенны и их можно применять даже при высокой аллергической чувствительности. В состав Максилак® и Максилак® Бэби входят бифидо- и лактобактерии различных штаммов и могут применяться для поддержания эндогенной флоры при вторичной лактазной недостаточности.
Максилак® выпускается в двух формах:
• Саше Максилак® Бэби с 4-месячного возраста (Lactobacillus acidophilus LA-14 — 1,11 х 108 КОЕ; Lactobacillus casei CBT (1) — 1,11 X 108 КОЕ; Bifidobacterium lactis BL-04 — 1,11 х 108 КОЕ; Lactobacillus paracasei Lpc-37 — 1,11 х 108 КОЕ; Lactobacillus plantarum Lp-115 — 1,11 х 108 КОЕ; Lactobacillus rhamnosus GG — 1,11 х 108 КОЕ; Lactobacillus salivarius Ls-33 — 1,11 х 108 КОЕ; Bifidobacterium bifidum BF-2 — 1,11 х 108 КОЕ; Bifidobacterium longum BG-7 — 1,11 х 108 КОЕ);
• Максилак®, капсулы для детей старше 3 лет и взрослых, включая беременных женщин (Lactobacillus helveticus — 9,00 х 108 КОЕ; Lactococcus lactis — 9,00 х 108 КОЕ; Bifidobacterium longum — 6,75 х 108 КОЕ; Bifidobacterium breve — 4,50 х 108 КОЕ; Streptococcus thermophilus — 4,50 х 108 КОЕ; Lactobacillus rhamnosus — 4,50 х 108 КОЕ; Lactobacillus casei — 2,25 х 108 КОЕ; Lactobacillus plantarum — 2,25 х 108 КОЕ; Bifidobacterium bifidum — 2,25 х 108 КОЕ). Помимо формы выпуска (капсулы и саше), Максилак® и Максилак® Бэби отличаются друг от друга дозировкой активных компонентов. Так, в одной капсуле Максилак® содержится 4,5 млрд КОЕ (колониеобразующих единиц бактерий), а в одном пакетике (саше) Максилак® Бэби — 1 млрд КОЕ. Все штаммы, входящие в состав Максилак® и Максилак® Бэби, имеют оригинальное происхождение, включены в перечень европейского качества, что доказывает высокий уровень безопасности. Исследования кислотоустойчивости пробиотических штаммов Максилак® при pH = 2 в течение двух часов продемонстрировали высокую жизнеспособность. C. Chapman и соавт. [4] доказали, что в отличие от отдельных штаммов мультиштам мовые пробиотики характеризуются более высокой антимикробной активностью (р < 0,05). В отличие от модифицированного крахмала, пектина и др. волокон, олигофруктоза избирательно стимулирует рост и метаболическую активность определенных видов бактерий (бифидобактерий и лактобацилл), не влияя на рост других групп бактерий (фузобактерий, бактеройдов и др.), и подавляют рост потенциально патогенных бактерий (групп Clostridium perfringens, Clostridium his/lyt, Enterococci), также олигофруктоза увеличивает защитные эффекты бифидобактерий. При производстве Максилак® используется уникальная технология защиты капсулы MURE® (Multi Resistant Encapsulation) — капсула покрывается оболочкой, защищающей ее содержимое и сохраняющее жизнеспособность бактерий даже при воздействии агрессивных факторов внешней и внутренней среды, поэтому бактерии, присутствующие в Максилак®, защищены от кислого содержимого желудочного сока, солей желчи и пищеварительных ферментов. Теоретические предпосылки, положенные в основу разработанного синбиотика, предусматривают проведение коррекции нарушенной микрофлоры кишечника, которые обычно возникают в результате перенесенных острых инфекций, течения хронических заболеваний, приема антибактериальных препаратов, дисбаланса в функционировании органов и систем макроорганизма, в том числе при лактазной недостаточности.

Подводя итог, можно заключить, что первичная лактазная недостаточность является широко распространенной индивидуальной особенностью, которая в большинстве случаев не требует врачебного вмешательства. Лактазную недостаточности следует называть болезнью только в случае явных клинических проявлений. Безусловно, наибольшую важность проблема приобретает у детей первых месяцев жизни, для которых молоко является основным продуктом питания. Что касается детей более старшего возраста и взрослых, следует иметь в виду, что отсутствие в рационе молочных продуктов может привести к дефициту кальция в организме, в связи с чем необходимо проведение медикаментозной коррекции данного состояния.

Close Panel

Поиск