DocVita

Навигация: Статьи » Гастроэнтерология » Микозы желудочно-кишечного тракта

Микозы желудочно-кишечного тракта

Микозы занимают одно из ведущих мест в оппортунистических инфекциях. ВОЗ сообщает, что около 20% населения Земли в последнее десятилетие страдает микозами .
Микозы – инфекционные заболевания, этиологическим возбудителем которых являются грибы. Чаще всего микоз выявляется у лиц, имеющих первичные или вторичные иммунодефицитные состояния.

Грибы – низшие растения (более 100 тыс. видов), лишенные хлорофилла, поэтому для их существования требуются готовые органические вещества. Подавляющее большинство грибов относится к сапрофитам (питаются мертвыми органическими веществами), меньшая часть из них – паразиты человека и животных. Примерно 500 видов грибов могут вызывать инфекционные болезни у человека. Чаще всего у человека встречаются дрожжеподобные С. albicans. Кандидоз – антропонозный микоз, при которомхарактерным является поражение слизистых оболочек и кожи.
Поражения у человека вызывают С. albicans (более 90% поражений), С. tropicalis, С. krusei, С. lusitaniae, С. parapsilosis, С. kefyr, С. guilliermondii и др. В начале XX в. кандидозы наблюдали сравнительно редко. С началом применения антибиотиков и по настоящее время заболеваемость кандидозами значительно возросла и продолжает расти. Немаловажное значение в развитии кандидозов имеет неблагоприятная экологическая обстановка, оказывающая отрицательное воздействие на иммунную систему организма человека. Кандидоз обычно возникает эндогенно в результате дисфункций иммунной системы и дисметаболических расстройств в организме. В последние годы кандиды являются наиболее распространенными возбудителями оппортунистических микозов. При поражении организма кандидами возможно развитие тяжелых висцеральных форм, чаще с вовлечением легких и органов пищеварения и других систем организма. Кандидоз может носить системный характер и стать диссеминированным (массивный рост возбудителя в организме) и принять картину грибкового сепсиса с поражением всех органов (почек, сердца, селезенки, мозга), а иногда с развитием септического шока. Чаще эта форма кандидоза поражает больных с последней стадией рака и СПИДа.

Этиология и патогенез

Наиболее распространен возбудитель микозов С. albicans – нормальный комменсал полости рта, ЖКТ, влагалища и иногда кожи. С. albicans относятся к условно-патогенным микроорганизмам с высоким уровнем носительства и с выраженной тенденцией к его повышению: если в 1920-е гг. носительство на слизистой ротовой полости составляло 10%, то в 1960–1970-е гг. увеличилось до 46–52%.
Во многих исследованиях показано, что любые нарушения резистентности организма или изменения нормального микробного ценоза кишечника могут приводить к развитию заболевания – кандидоза.
Кожные покровы и слизистые оболочки являются «открытыми системами» макроорганизма, непрерывно контактирующими с окружающей средой. В свою очередь Candida spp. широко распространены в природе, часто населяют почву, воду, продукты питания, бытовые поверхности. Частый контакт человека с Candida spp. объясняет значительную распространенность транзиторного кандидоносительства в популяции людей. По статистическим данным, среди населения государств Европы кандиды выделяются в кале у 65–80%. Как условно-патогенный представитель микрофлоры человека грибы не представляют серьезную угрозу здоровью иммуннокомпетентного человека. В то же время на фоне увеличения числа пациентов с нарушениями в системах антимикробной резистентности наблюдается значительный рост заболеваемости кандидозом. Многие исследователи связывают рост кандидозов с факторами риска, к которым относят детский и старческий возраст, терапию глюкокортикостероидами и антибактериальными препаратами, интенсивную цитостатическую полихимиотерапию, сахарный диабет и другие заболевания эндокринной системы, СПИД, тяжелые истощающие заболевания, нарушение трофологического статуса, генетически детерминированные иммунодефициты.
Первичное инфицирование организма человека кандидами происходит при прохождении через родовые пути матери, о чем говорит высокая частота выделения Candida у новорожденных (до 58%) и почти полное совпадение видового состава Candida у ребенка и матери. Инфицированию способствует увеличенная частота носительства и кандидоза влагалища в последней трети беременности. Имеются сведения о передаче грибов рода Candida при грудном вскармливании.
Грибы, паразитирующие на коже человека, питаются частицами эпидермиса, роговыми массами ногтевых пластинок, а продукты их жизни – белки вызывают аллергическую реакцию.
Причиной патогенности грибов рода Candida считается их способность к адгезии и инвазии с последующим цитолизом ткани, а потом и к лимфогематогенной диссеминации. Candida spp. способны к инвазивному процессу в слизистых оболочках, чаще представленных многослойным плоским эпителием, реже – однослойным цилиндрическим. В первую очередь инвазивный микотический процесс встречается в полости рта, пищеводе, желудке и кишечнике. Подтверждено, что даже в отсутствии внедрения вглубь эпителия Candida spp. могут вызывать патологию – неинвазивную форму кандидоза. Контакт поверхностных и корпускулярных антигенов гриба с имммунокомпетентными клетками макроорганизма может привести к выработке повышенных количеств специфических IgE и сенсибилизированных лимфоцитов, что является патогенетической основой для микогенной сенсибилизации. Аллергенами у Candida albicans считаются и первичные метаболиты – алкогольдегидрогеназа и кислый P2-протеин. Это потенциально опасно в плане развития микогенных аллергических болезней: специфической бронхиальной астмы, атопического дерматита, крапивницы. Резорбция в кишечнике товаров метаболизма грибов рода Candida – его плазмокоагулаза, протеазы, липофосфорилазы, гемолизин и эндотоксины могут вызвать специфическую интоксикацию и вторичный иммунодефицит
Из-за контакта с представителями облигатной нормобиоты и условно-патогенными микроорганизмами Candida spp. могут индуцировать дисбиоз и микст-инфекцию слизистых оболочек. Главной причиной начала инфекционного кандидозного процесса считается нарушение неспецифической и специфической резистентности организма как на местном, так и на общем уровне.
К причинам неспецифической резистентности обычно относят адекватный баланс десквамации и регенерации эпителиоцитов, мукополисахариды слизи, нормальную микробиоту слизистых оболочек (Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Escherichia coli, Peptostreptococcus spp.), перистальтическую активность и кислотно-ферментативный барьер пищеварительного тракта. Показано, например, что лечение пациентов препаратами, содержащими бифидобактерии, существенно понижает содержание грибов рода Candida в кале пациентов. К неспецифическим причинам относят также секреторный IgA, лизоцим, трансферрин, компоненты комплемента. Но более значимы число и функция полиморфноядерных мононуклеарных фагоцитов, в частности их способность к хемотаксису, аттракции, килингу и презентированию грибкового антигена. Именно в условиях нейтропении развиваются жизнеугрожающие формы кандидоза, включая висцеральные поражения (желчного пузыря, печени,поджелудочной железы).
Специфический иммунный ответ при кандидозе представлен наработкой специфических противокандидозных антител классов IgA, IgG, IgM, инактивирующих ферменты инвазии и эндотоксины гриба, а также вместе с компонентами комплемента участвующих в опсонизации.
Конфликт между факторами патогенности гриба и факторами антифунгальной резистентности приводит к развитию той или иной формы кандидоза. Механизмы патогенеза 2-х принципиально различных форм кандидоза (инвазивного и неинвазивного) легли в основу классификации кандидоза кишечника.

Клинические формы кандидоза кишечника

Для практических целей необходимо выделять 3 формы поражения кащечника:
– инвазивный диффузный;
– фокальный (вторичный при язве двенадцатиперстной кишки, неспецифическом язвенном колите);
– неинвазивный (так называемый кандидозный дисбиоз).
Часто кандидоз органов пищеварения протекает в виде микст-инфекции: Candida-бактериальной, Candida-герпетической, Candida-протозойной, что делает клиническую картину заболевания довольно вариабельной. Частота микст-инфекции при дисбиозе кишечника с повышенной пролиферацией грибов рода Candida, по некоторым данным, составляет 63%. При этом чаще обнаруживают ассоциацию со значительным количеством бактерий с так называемым протеолитическим основным путем метаболизма (условно-патогенными): Escherichia coli, Ristella, Clostridium perfringens, Klebsiella, Morganella, Bacteroides, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa.
Орофарингеальная локализация занимает 1-е место среди всех локализаций кандидоза пищеварительного тракта . Кандидозный стоматит у новорожденных — распространенное заболевание. В первые дни после рождения слизистые ребенка устойчивы к грибам. В дальнейшем недостаточная секреция IgA и постепенное снижение антимикробного иммунитета, переданного от матери, приводят к высокой заболеваемости.
Оральный (орофарингеальный) кандидоз – широко распространенный микоз у лиц, страдающих различными формами иммунодефицитов, прежде всего СПИДом и гемобластозами, причем гастроинтестинальная локализация кандидоза у больных СПИДом может быть источником кандидемии, которая у таких больных при других локализациях кандидоза встречается всего в 1% случаев.
Частым микозом пищеварительного тракта является кандидоз пищевода, который регистрируют как у иммунокомпетентных, так и (гораздо чаще) у иммунокомпрометированных лиц. Кандидозный эзофагит в стационарах общего профиля встречается у 1,3–2,8% больных, в отделениях трансплантации — у 4%, при диссеминированном карциноматозе — у 2,8–6,7%. Это заболевание протекает часто без субъективных жалоб и выявляется случайно при «сплошных» исследованиях населения в 1–7% случаев. Иногда больные отмечают боль и дискомфорт при прохождении твердой и жидкой пищи, дисфагию, гиперсаливацию. По глубине поражения эндоскопически выделяют 4 типа — от легкого отека, гиперемии, единичных белых налетов < 1 мм в диаметре до массивного воспаления, деформации и кровоточивости слизистой, изъязвлений, вплоть до перфорации. Сравнительной оценкой различных методов диагностики кандидоза пищевода показано, что в 95% случаев кандидоз был выявлен при анализе соскобов и только в 39% – при анализе материала биопсий.
Микозы желудка, в т. ч. и кандидоз, при отсутствии какой-либо другой патологии соматической или бактериальной этиологии отмечают редко. Их доля среди всех случаев кандидоза верхнего отдела пищеварительного тракта составляет лишь 5,2%. Гораздо чаще (до 17–30%) Candida spp. находят в биоптатах гастродуоденальных язв, а также при хронических гастритах. Однако лишь находки псевдомицелиальных структур гриба, а не отдельных непочкующихся клеток, при морфологическом исследовании окрашенных по Романовскому – Гимзе или PAS-методом цитологических и/или гистологических препаратов, достоверно подтверждают диагноз кандидоза желудка. В последние годы Candida spp. часто выделяют в ассоциации с Helicobacter pylori, причем стандартная противохеликобактерная терапия способствует увеличению частоты кандидоза желудка. Подавляющее большинство Candida spp., выделенных от больных (65,6%), обладали высокой или умеренной вирулентностью. При выделении из желудочного сока больных гастродуоденальными заболеваниями ассоциации Candida spp. и Helicobacter pylori можно предполагать более тяжелое течение заболевания, а планируемую антибактериальную терапию необходимо проводить совместно с антифунгальной.
Кандидоз кишечника как изолированная форма заболевания бывает нечасто. Обычно он является продолжением кандидоза желудка и верхнего отдела пищеварительного тракта. Кандидоз кишечника нередко сопровождается диареей. Различают диареи различной этиологии с сопутствующим выделением Candida и кандидозные диареи (КД), при которых Candida является единственным выделяемым возбудителем. Основным предрасполагающим фактором риска КД, особенно у госпитализированных больных, является антибиотикотерапия. Другие факторы риска: эндокринные нарушения, иммунные дисфункции, неоплазмы, стероидная терапия; играет роль и пожилой возраст больных. У больных кандидозной диареей чаще выделяют С. albicans, далее – C. krusei, C. tropicalis, C. kefyr, C. stellatoidea, C. guilliermondii, C. parapsilosis, C. lusitaniae. В тех случаях, когда Candida является компонентом нормальной биоты кишечника, его рост и размножение подавляются микроорганизмами кишечника, где гриб присутствует в стабильном количестве и не размножается. При подавлении бактериобиоты антибиотиками отмечается размножение дрожжей с образованием у них ростовых трубок и появлением мицелиальных структур. Частота выделения дрожжевых грибов из кишечника иммунокомпрометированных больных сохраняется высокой, достигая в последние 2 года 63–65%. Соотношение частоты выявления штаммов C. albicans и non-albicans составляет 52,5%. Среди последних доминируют C. krusei (40%), C. glabrata (28%) и C. kefyr (15,6%). Отмечено увеличение частоты встречаемости ассоциации из 2-х видов Candida non-albicans и расширение видового спектра дрожжевых грибов, колонизирующих кишечник больных гемобластозами. Кандидоз толстого кишечника – редкое заболевание, чаще он регистрируется в ассоциации с другими кишечными патогенами бактериальной природы. В последние годы выдвинута гипотеза о том, что хронический кишечный кандидоз является, возможно, этиологическим фактором формирования синдрома хронической усталости.
Признаки микогенной сенсибилизации выявляют у 10,4% больных с дисбиозом кишечника с избыточным ростом грибов рода Candida. Диагноз устанавливают при наличии следующих критериев, таких как: флатуленция, абдоминальный дискомфорт, изменения консистенции и частоты стула, признаки умеренной интоксикации и тенденция к обострению аллергических заболеваний.
Грибковому поражению билиарной системы способствуют предшествующие дискинезия желчевыводящих путей, диспанкреатизм, лямблиоз, холестаз, гипотония желчного пузыря и другие поражения. При этих состояниях создаются благоприятные условия для размножения грибов и других микроорганизмов. Причиной кандидозного холецистита могут быть камни в желчных протоках, которые часто являются «резервуаром» для грибов, некоторые авторы даже называют их «грибковыми тельцами» или «кандидозными камнями». Микозы желчевыводящих путей встречаются чаще, чем принято считать.

Диагностика кандидоза ЖКТ

Диагностика кандидоза с помощью чисто клинических методов невозможна ввиду того, что его клинические проявления не имеют абсолютной специфичности. В подавляющем большинстве случаев современная клинико-лабораторная инструментальная база позволяет провести высококачественное обследование и помочь клиницисту в постановке диагноза, а также назначить эффективное лечение инфекций, вызванных грибами. В последние годы за счет эндоскопических технологий расширились возможности диагностики грибкового эзофагита и гастрита. При эзофагогастродуоденоскопии обращают внимание на гиперемию и изъязвления слизистой, наличие белых налетов и пленок, сужение просвета пищевода, скопление слизи. Во время этой процедуры в обязательном порядке следует брать материал для микробиологического исследования, т. к. не всегда этиология этих проявлений – грибковая. Причем информативность исследования налетов выше, чем биоптатов (95% по сравнению с 39%). Особенно перспективны видеоинформационные эндоскопические исследования с цифровой регистрацией и анализом изображения. Четкое разграничение неизмененных и патологических тканей, анализ гистохимических процессов в слизистой оболочке пищеварительного тракта возможны с помощью эндоскопической спектроскопии и флюоресцентной эндоскопии. Видео- и колоноскопия, хромоэндоскопия на фоне «лекарственного» сна по технологии «Диантек» отличаются высоким качеством исследования, безболезненностью манипуляций и отсутствием стресса и страха у пациентов.
Следует, однако, подчеркнуть, что инвазивные манипуляции при воспаленной слизистой ЖКТ небезопасны, могут способствовать грибковой и бактериальной диссеминации, а иногда приводят к травме и перфорации стенки пищевода или желудка. Эндоскопическая ультрасонография с допплеровским картированием, контрастным усилением тканевых и сосудистых структур перспективна, она позволяет детально дифференцировать все слои стенки пищеварительного тракта. Неинвазивные методы — виртуальная эндоскопия, позволяющая получить 3-мерное изображение, магнитно-резонансное исследование — имеют большое будущее.
Изучение гастродуоденальной моторики с помощью сцинтиграфии и электрогастрографии также важно для диагностики и назначения дополнительных лекарственных средств, т. к. нарушение двигательной функции желудка, «застой» в ЖКТ создают условия для размножения грибов и бактерий. Колоноскопия дает возможность оценить состояние слизистой кишечника, наличие белого налета, язвенных дефектов и т. д. В перспективе в гастроэнтерологии будут внедряться методы, в основе которых лежат новые научно-практические исследования: иммуноферментный анализ фекальных антигенов, ПЦР и даже генетическое тестирование.
Лабораторное подтверждение грибкового заболевания ЖКТ возможно при микроскопировании и/или культуральном исследовании смывов со слизистых оболочек полости рта и пищевода, содержимого желудка и кишечника, патологических пленок, налетов и др. Количественная оценка грибов в биосубстратах должна проводиться в сопоставлении с клинической симптоматикой, с учетом наличия фоновых заболеваний, микст-инфекции и т. д. Например, обнаружение на слизистых единичных колоний Candida не является основанием для постановки диагноза «кандидоз» у иммунокомпетентных пациентов. В кале диагностическую значимость приобретает количество колоний (более 105–106). По-другому, с более низким диагностическим порогом, интерпретируются результаты посевов у иммуносупрессированных лиц, при нейтропении у больных СПИДом и в отделениях интенсивной терапии. Следует также обращать внимание на способность грибов к вегетации и образованию мицелия, т. к. это является одним из лабораторных признаков, подтверждающих диагноз кандидоза. Гистологическое (окраска по Гомори–Гроккоту, ШИК-реакция) и цитологическое (окраска по Романовскому – Гимзе) исследования биоптатов позволяют обнаружить тканевые формы грибов. Многими авторами эти методы рассматриваются как наиболее достоверные. Кроме того, мицелий и псевдомицелий в тканях служат подтверждением наличия инвазивной формы грибковой инфекции ЖКТ.
Микробиологическое исследование порций желчи, полученных при многофракционном дуоденальном зондировании, позволяет дифференцировать грибковую от бактериальной или функциональной патологии двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, желчевыводящих путей и печени.
Таким образом, на сегодняшний день кандидоз является наиболее часто встречающимся типом грибковой инфекции. Люди с ослабленным иммунитетом должны воспринимать любые проявления кандидоза серьезно и обращаться к врачу при первых признаках заболевания для проведения терапии.

Добавить отзыв


Защитный код
Обновить

Поиск